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Comment expliquer la discordance entre les chiffres estimés des maladies attendues, et en particulier des cancers (1.250 cancers broncho-pulmonaires et 700 mésothéliomes en 1996, selon le rapport de l'expertise collective amiante de l'INSERM), et les chiffres provenant des statistiques de la Sécurité Sociale (160 cancers en 1995 dans le régime général).

Certes, ces statistiques ne prennent en compte que la maladie ayant fait l'objet de la déclaration initiale (les cancers survenant dans les suites d'une fibrose reconnue au tableau 30 ne seront pas repris ultérieurement en tant que tels dans les statistiques). Certes, les critères de définition des tableaux ont un caractère restrictif qui a fait l'objet d'une discussion au niveau du Conseil Supérieur des Risques Professionnels, placé auprès du Ministre du Travail.

Mais ceci ne peut expliquer une différence de cette importance, qui génère une incompréhension croissante du public.

Il existe, en effet, un certain nombre de points qui freinent l'application efficace du système actuel.

-- la déclaration en vue d'une demande de réparation doit être faite par le sujet lui-même ; certains patients l'ignorent ou préfèrent s'abstenir pour des raisons diverses (conséquence négative pour la suite de leur carrière professionnelle, complexité des démarches à effectuer).

-- la plupart des diagnostics sont portés par des médecins traitants qui ne connaissent pas le monde du travail et qui ne sont pas outillés pour mener des investigations rétrospectives sur les expositions professionnelles ; par ailleurs, le système de la médecine curative n'est pas bien adapté à la prise en charge des aspects sociaux des dossiers des patients (information des médecins, etc.).

  • sur le plan médical, les hésitations diagnostiques (limites entre un appareil respiratoire normal et des lésions débutantes de fibrose pulmonaire ou pleurale ; difficultés du diagnostic de mésothéliome ...) peuvent expliquer des divergences d'appréciation d'un médecin à l'autre.

  • sur le plan administratif, la recherche de l'exposition au risque est d'autant plus difficile qu'il s'agit de travaux du secteur 3 : l'absence d'archives, la disparition des entreprises, la caractérisation d'une exposition "significative" ont contribué au rejet de dossiers qui semblaient évidents.

  • dans le cadre du système complémentaire, la notion de preuve (relation causale et exclusive) est excessivement difficile à porter sur des critères objectifs en matière de pathologies multifactorielles comme la fibrose et le cancer.

Une réponse à ces difficultés passe par une simplification des procédures de réparation et une clarification des modalités de prise de décision dans les situations ambiguës.

La réalisation de guides méthodologiques destinés aux divers professionnels chargés d'instruire les dossiers devraient servir de références explicitant la démarche. Cet effort d'information permettrait de lever les ambiguïtés et de travailler en transparence avec les associations des victimes de maladies professionnelles et le public.

Ces guides sont en cours d'élaboration au niveau de la CNAM, mais devraient être développés et étendus à l'ensemble du domaine des maladies professionnelles.